Per iscriversi

ASSOCIAZIONE CULTURALE VALBORMIDA VIVA

Sito Internet:www.acvalbormidaviva.blogspot.com
E-MAIL :valbormidaviva@gmail.com

 

MODULO-DICHIARAZIONE-ISTRUZIONI
DA UTILIZZARE PER ISCRIVERSI
ALL’ ASSOCIAZIONE CULTURALE VALBORMIDA VIVA
(eseguire il versamento come sotto riportato, compilare, firmare, fare pervenire al Presidente come sotto riportato)
Il/la sottoscritto/a (in rosso dati obbligatori):

Cognome e nome:

 

.................................................................................................
Via e numero:

 

.................................................................................................
CAP e Comune:

 

.................................................................................................

Tel.:...............................................................................
 

E-mail:……………………………………………………………………

chiede di essere iscritto per l’ anno in corso alla data della presente.

A tal fine dichiara quanto segue:

1)di accettare senza riserve lo Statuto dell' Associazione.

2)di avere versato l’ importo della quota associativa annuale per l' anno in corso pari a Euro 20,00 nel modo seguente ( crociare la parte di interesse):

  

􀂾a un Membro dell' attuale Consiglio di Amministrazione, e sono in possesso di ricevuta

 

􀂾ho effettuato un bonifico come indicato di seguito:

*importo:Euro 20,00
*in favore di:..........................

*IBAN: ................................................

*Causale:ass.cult.valbormida viva,quota tesseramento per anno in corso alla data del bonifico

Do il mio consenso al trattamento dei miei dati personali per via manuale od elettronica per i fini statutari.

􀂾 Concedo

(crociare solo se si concede questo permesso)

anche il mio permesso per perché venga pubblicato o reso pubblico il mio nominativo fra gli iscritti, senza indirizzo o numero telefonico o altro recapito, sul WEB o in altri documenti pubblici o su qualsiasi tipo di media.




Data:……………………………….Firma:………….....…………......................

Inviare via e-mail a: valbormidaviva@gmail.com